A-Infos (it) Italy, Umanita Nova #24-25 - Il ritratto della salute. Per una nuova medicina del territorio (ca, de, en, pt, tr)[traduzione automatica]

LA CRISI DELLA MEDICINA GENERALE ---- La crisi della medicina generale 
inizia già negli anni '50 - '60, ai tempi delle mutue, e si protrae fino 
ad oggi con l'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978. Una 
crisi di ruolo e di professionalità del medico generale che passa dalla 
figura del vecchio medico condotto, esperto di tutte le arti mediche e 
anche del territorio, alla figura del medico della mutua, poi di 
famiglia, poi di base che vede ridursi la sua competenza alla cura delle 
malattie più semplici e aumentare il suo carico burocratico. Oggi 
l'ambulatorio del medico di famiglia, nella maggior parte dei casi e 
salvo alcune lodevoli eccezioni, è diventato poco più di un ufficio 
decentrato dell'ASL in cui si svolgono adempimenti burocratici e vengono 
smistati i pazienti verso gli specialisti, gli ospedali e i vari esami 
di approfondimento diagnostico. Tutto questo è stato ratificato 
dall'assegnazione di un "budget", un tetto di spesa che riguarda sia la 
farmaceutica che gli esami, ad ogni singolo medico, che viene così 
qualificato come "ordinatore di spesa". Viene calcolata una media di 
spesa a livello regionale, di ASL, di distretto e chi sfora di una certa 
percentuale (circa il 20%) quel tetto viene chiamato a fornire 
spiegazioni e, in certi casi, si vede costretto a restituire l'importo 
di spesa ordinato in più. Ciò vale soprattutto per la prescrizione di 
farmaci. Di questa crisi si è accorto anche il regime, per cui il 
Ministero e i governatori regionali spingono, anche con incentivi 
economici, per decretare la fine del medico di famiglia singolo e per la 
formazione di poliambulatori distrettuali o di quartiere, strutture di 
prima diagnosi formate da diverse figure sanitarie (medici generali, 
guardia medica, eventualmente specialisti, infermieri ecc.) e con 
l'impiego anche di un minimo di strumentazione medica 
(elettrocardiogramma, ecografia ecc.). Ufficialmente questa svolta viene 
giustificata dal fatto di voler sgravare i vari Pronto Soccorso dalla 
diagnosi e cura della patologia minore, esigenza indubbiamente sentita. 
Questa svolta però incontra diverse resistenze, sia da parte di una 
classe medica abituata a gestire in proprio l'organizzazione (e i 
profitti) del proprio ambulatorio e che vede nella nuova organizzazione 
del lavoro, forse non a torto, una anticamera della dipendenza e 
dell'aumento del controllo sul proprio lavoro, oltretutto organizzato 24 
ore su 24, ma soprattutto richiede lo stanziamento di ingenti fondi per 
la creazione di nuove strutture, fondi che evidentemente non ci sono. Le 
prime esperienze di questo genere, avviate soprattutto in Veneto, 
incontrano oggi grosse difficoltà perché la Regione ha sospeso 
l'erogazione dei fondi. Oltre tutto c'è chi teme in tutto questo una 
ulteriore spersonalizzazione dell'atto medico, cioè una perdita del 
rapporto diretto medico/paziente sul modello di quanto già avviene negli 
ospedali, come molte esperienze dirette degli ammalati possono 
testimoniare. La crisi della medicina generale ha però un suo fondamento 
strutturale che va fatto risalire alla parcellizzazione o frammentazione 
dei saperi tipica della divisione capitalistica del lavoro, un processo 
che gli operai di fabbrica hanno conosciuto bene almeno a partire dal 
taylorismo, se non prima. Questa divisione favorisce, in campo medico, 
la formazione di specializzazioni e ultraspecializzazioni, ovvero saperi 
separati che finiscono per cancellare la visione unitaria (o, come si 
dice, "olistica") della persona, e del suo stesso corpo, a favore di una 
sua frammentazione. C'è lo specialista del cuore, quello del polmone, 
persino quello del cervello e della psiche, e ogni categoria di 
specialisti cerca naturalmente di tirare l'acqua al proprio mulino (dove 
per acqua si può intendere anche flusso di denaro) e in questo giro di 
valzer l'individuo, la singola persona ammalata, naturalmente scompare. 
È esperienza pratica di medici e pazienti il passare da uno specialista 
all'altro senza trovare una visione unitaria del processo patologico e 
in tutto questo il medico di medicina generale finisce per diventare un 
assemblatore di visioni parziali costruite da altri (un po' come 
succedeva all'operaio della catena di montaggio, fatte salve le dovute 
differenze di classe naturalmente).

IL P.N.R.R.

Rispetto al disastro della medicina del territorio, prima evidenziato, 
il P.N.R.R. non promette, a una prima lettura, nulla di buono. Intanto 
la sanità pubblica rimane comunque la cenerentola del Piano, che prevede 
un finanziamento totale per la sanità di 20,23 miliardi, cioè un misero 
8% del totale, quantificabile in circa 250 miliardi. Ciò è tanto più 
preoccupante se consideriamo che il Documento di Economia e Finanza 
(DEF) per il 2021, approvato il 22/4 dai due rami del Parlamento, 
conferma i tagli alla Sanità Pubblica per il triennio 2022-24 per un 
totale di circa 7 miliardi, oltre ad aprire la strada a una legge per 
attuare l'autonomia regionale differenziata. Conseguentemente, il 
rapporto fra la spesa sanitaria e il PIL decresce e si attesta, alla 
fine dell'arco temporale considerato, ad un livello pari al 6,3%, quando 
nel 2021 è il 7,3%. Dei 20,23 miliardi previsti la maggior parte, cioè 
11,23 miliardi saranno destinati all'ammodernamento del parco 
tecnologico e digitale ospedaliero con l'acquisto di strumentazioni e 
tecnologie all'avanguardia per gli ospedali e una loro digitalizzazione, 
per arrivare a sostituire tutto il parco delle grandi apparecchiature 
sanitarie con più di 5 anni, per aumentare i posti letto di terapia 
intensiva e ammodernare i Pronto Soccorso (4,05 miliardi). Inoltre è 
previsto l'adeguamento antisismico degli ospedali (1,64 miliardi) e il 
rafforzamento degli strumenti per la raccolta, l'elaborazione e 
l'analisi dei dati, cioè il Fascicolo Sanitario Elettronico e la 
telemedicina (1,67 miliardi). Una parte minore degli 11,23 miliardi, 
cioè 3,87 mld, sono destinati alla ricerca e alla formazione del 
personale. Da tutto questo è confermata la tendenza ospedalocentrica 
della sanità, che già è stata all'origine di tanti problemi nel corso 
della pandemia, ma puntare sulla centralità dell'ospedale all'interno 
della struttura sanitaria è senz'altro funzionale alla concentrazione 
dei profitti capitalistici nella sanità. Per ritornare poi alla medicina 
del territorio la misera cifra rimasta per gli investimenti è di 9 
miliardi, da cui però bisogna detrarre subito 1 miliardo e mezzo 
destinato all'acquisto di vaccini e farmaci anti-Covid e ad assumere a 
tempo determinato il personale sanitario impegnato nel contrasto della 
pandemia, e altri 500 milioni per un non meglio specificato investimento 
chiamato "Salute, ambiente e clima". Alla fine di tutto restano quindi, 
per cercare di rimettere in piedi la disastrata medicina del territorio 
solo 7 miliardi, che, nel Piano sono suddivisi in tre parti:

1) la prima è "rappresentata dalle "Case di Comunità", presidi 
socio-sanitari destinati a diventare il punto di riferimento, 
accoglienza e orientamento ai servizi di assistenza primaria di natura 
sanitaria". Al di là del linguaggio roboante si tratta in sostanza dei 
poliambulatori distrettuali o di quartiere di cui abbiamo parlato nella 
prima parte di questo scritto e il cui bilancio è stato, fino ad ora, 
fallimentare. Attendiamo al varco questo nuovo tentativo ma senza 
riporre in esso eccessiva fiducia. Tanto per cominciare, "come 
sottolinea l'ANCI, rispetto al vecchio piano il budget per le Case è 
stato dimezzato, scendendo a 2 miliardi di euro, con la conseguente 
contrazione anche del numero di presìdi che saranno realizzati (1.288 
rispetto ai 2.500 originariamente previsti)". Cominciamo male!

2) i miliardi risparmiati sulle Case di Comunità sarebbero però 
parzialmente assorbiti dall'assistenza domiciliare che infatti "vede 
quasi raddoppiare gli investimenti (4 miliardi)". Non è chiaro se questi 
soldi serviranno ad assumere il numeroso personale qualificato 
necessario per la ricostruzione di una valida rete di assistenza 
domiciliare per i malati cronici, i pazienti allettati o quelli colpiti 
da infezioni virali, o se saranno ancora distribuiti ad enti privati e 
cooperative varie accreditate per l'assistenza domiciliare e che mirano 
ovviamente a far profitti sulla malattia. Staremo a vedere. Per adesso 
si parla anche di progetti di telemedicina proposti dalle Regioni, 
progetti che, pur avendo alcuni aspetti positivi, possono però condurre 
a una ulteriore spersonalizzazione dell'atto medico.

3) la terza parte è rappresentata, infine, dalla realizzazione di 381 
presidi sanitari a degenza breve (Ospedali di comunità) "destinati a 
svolgere una funzione "intermedia" tra il domicilio e il ricovero 
ospedaliero al fine di sgravare l'ospedale da prestazioni di bassa 
complessità (investimento di 1 miliardo e realizzazione entro la metà 
del 2026)". Lodevole intenzione, infatti i piccoli presidi ospedalieri 
hanno un miglior rapporto con il territorio circostante, ne conoscono le 
criticità sanitarie, quindi hanno più possibilità di effettuare una 
medicina preventiva sul territorio. Il fatto è però che questi piccoli 
ospedali esistevano già, ma la maggior parte di loro è stata chiusa, fra 
le proteste della popolazione locale. Si verificherà effettivamente 
questa inversione di tendenza? Ci sono molti motivi per dubitarne. In 
conclusione, gli investimenti previsti dal P.N.R.R. per la sanità 
pubblica, lungi dal prospettare una inversione della tendenza alla 
aziendalizzazione e alla privatizzazione che ha caratterizzato gli 
ultimi decenni di gestione della sanità, mirano ad accentuare queste 
tendenze in maniera ancora più pesante.

IL PERSONALE, CIOÈ I LAVORATORI

Il Piano prevede che all'interno di ogni Casa di Comunità saranno 
impiegati 10 medici di medicina generale, 8 infermieri e 5 unità di 
personale amministrativo. Per le 1288 Case di Comunità previste saranno 
quindi necessari 12.880 medici, 10.304 infermieri e 6.440 
amministrativi, per un costo stimato di 661,5 milioni di euro solo per 
l'assunzione degli infermieri e amministrativi. Queste figure 
professionali dovranno essere assunte quando le Case di Comunità saranno 
diventate operative a pieno titolo, cioè nel 2027. Il fatto è che il 
PNRR non prevede risorse per il loro finanziamento, dato che il suo 
effetto si esaurisce nel 2026. Si ipotizza che le risorse necessarie 
saranno reperite attraverso una riorganizzazione dell'assistenza 
sanitaria che dovrebbe produrre i risparmi necessari, ma, nella 
sostanza, le risorse che dovranno finanziare l'assunzione di questi 
lavoratori sono molto incerte, a meno che i medici di medicina generale 
non vengano obbligati a fornire una parte del loro lavoro nelle Case di 
comunità, come recentemente è stato proposto. A meno che non vogliamo 
ipotizzare, come appare molto probabile, che i lavoratori necessari 
vengano assunti con contratti precari, o ricorrendo al lavoro 
somministrato da agenzie del lavoro, cosa ormai molto comune, secondo i 
dettami già affermatisi nel deprecato "modello Amazon". Oppure 
addirittura che la gestione delle Case di Comunità, costruite con denaro 
pubblico, venga poi affidata ai gruppi privati, ormai dominanti nel 
settore sanitario, secondo il famigerato "modello della Regione 
Lombardia". In ogni caso il tanto decantato P.N.R.R. mira, nella sanità 
come negli altri campi di intervento, a incrementare gli investimenti in 
capitale fisso, che, nel nostro caso possono essere edifici, 
apparecchiature elettromedicali o strumenti informatici per la 
digitalizzazione dei dati, mentre, per quanto riguarda il lavoro (o 
capitale variabile) non può che portare a una ulteriore flessibilità, 
precarizzazione e supersfruttamento dei lavoratori.

LA FUGA DALLA SANITÀ PUBBLICA

È in atto una vera e propria fuga dei medici e degli infermieri dal 
Servizio Sanitario Nazionale. In Piemonte, per esempio, l'Ordine dei 
Medici fornisce queste cifre: tra il 2017 e il 2022 sono andati in 
pensione circa 900 medici di base, mentre negli ospedali rispetto a 
dieci anni fa ci sono circa 500 medici in meno, che scelgono di andare a 
lavorare nel privato o all'estero. Nell'ultimo bando per l'assunzione di 
personale infermieristico si sono presentati solo 800 persone, invece 
dei 1000 previsti in partenza. La carenza di personale è soprattutto 
evidente nei Pronto Soccorso: sempre in Piemonte, a Ciriè, nel Torinese 
i medici arrivano a chiamata, in aereo e pagati a gettone, da una 
cooperativa di Roma. In particolare, il personale che lavora nei PS è 
sottoposto a un sovraccarico di lavoro e a orari prolungati, senza che a 
questo corrispondano miglioramenti economici e organizzativi. I PS e gli 
ospedali in generale sono sotto pressione a causa dello smantellamento 
della medicina territoriale, in atto ormai da vari decenni e di cui 
abbiamo più volte parlato. Su questo punto si avanzano forti dubbi sulla 
destinazione dei fondi del PNRR, che dovrebbero riorganizzarla. Nel 
frattempo, in Lombardia tutto ciò ha portato al taglio di alcuni nastri 
di inaugurazione, peraltro in strutture già esistenti. A livello 
nazionale i dati sono ancora più allarmanti. In dieci anni, tra il 2010 
e il 2020, sono stati chiusi 111 ospedali e 113 Pronto Soccorso con un 
taglio di 37 mila posti letto, mentre, nelle strutture ospedaliere, 
mancano all'appello ancora 29 mila addetti, di cui 4311 medici. Inoltre, 
a livello territoriale, sono privi di assistenza primaria almeno 1,4 
milioni di cittadini. A causa di questa carenza di personale sono 
aumentati i disservizi negli ospedali, come le lunghe liste di attesa e 
la difficoltà a ottenere cure adeguate, e tutto ciò ha portato, come 
rilevato anche dall'Istat, ad un aumento, seppur lieve, della mortalità 
per tumori, per diabete, malattie del sistema nervoso e del sistema 
circolatorio. Mentre aumenta il numero delle malattie croniche che 
renderà necessario un livello maggiore di assistenza domiciliare.

A fronte di questo disastro ogni regione procede in ordine sparso senza 
un progetto generale riguardante la sanità pubblica, e questo andazzo 
sarà peggiorato dalla prevista legge sull'autonomia regionale. La 
regione Calabria prevede di assumere 500 medici provenienti da Cuba, 
mentre nell'ospedale di Mussomeli, in Sicilia, tre reparti su sei sono 
chiusi, per cui le autorità locali hanno pubblicato un bando per 
l'assunzione di dieci medici provenienti dall'Argentina. Intanto però in 
Regione Lazio le strutture private convenzionate, rappresentate 
dall'AIOP (Associazione Italiana Ospedalità Privata) battono cassa, 
chiedendo un aumento delle tariffe delle prestazioni sanitarie, 
adducendo il pretesto dell'aumento delle bollette dell'energia. Quanto 
sta avvenendo in Regione Lazio è solo uno dei tanti sintomi della 
privatizzazione selvaggia in corso nella sanità ormai da diversi decenni 
e che, anzi, ha subito una accelerazione nel periodo della pandemia da 
Covid 19, poiché nelle strutture pubbliche, a causa dell'emergenza, sono 
stati chiusi molti servizi e sospese milioni di prestazioni che, 
naturalmente, sono finite per foraggiare il mercato privato. I dati 
parlano di 1,36 milioni di ricoveri ordinari in meno, di 1,73 milioni in 
meno di ricoveri in day hospital, mentre sul territorio sono state 
erogate, nel 2020, 282,8 milioni di prestazioni in meno rispetto a dieci 
anni prima.

LA MEDICINA DEL TERRITORIO

Come dicevo prima il regime si è accorto della crisi della medicina 
generale ma, nelle sue proposte, non va oltre una rete di poliambulatori 
o case di comunità che, ammesso che siano realizzati, potrebbero 
garantire al massimo una diagnosi precoce delle malattie e una terapia 
più tempestiva. Non è previsto che questi poliambulatori possano 
costituire una rete di rilevazione dei fattori di rischio e di 
prevenzione sul territorio. Le distorsioni e gli sconvolgimenti sociali 
prodotti dal modello di sviluppo capitalistico e dalla sua crisi hanno 
provocato un profondo cambiamento della geografia del territorio. 
L'allungamento della vita media si è tradotto in un numero crescente di 
persone anziane bisognose di assistenza. Le ASL hanno abbandonato 
totalmente il settore dell'assistenza a domicilio, non disponendo più di 
personale adatto alla bisogna e limitandosi ad erogare dei bonus o 
voucher da utilizzare per accedere al mercato delle cooperative di 
assistenza accreditate dalla Regione. Queste cooperative, debitamente 
lottizzate (in Lombardia naturalmente ha prevalso la componente CL - 
Compagnia delle opere, almeno fino a poco tempo fa), erogano assistenza 
sanitaria a domicilio fidando soprattutto sullo sfruttamento della forza 
lavoro impiegata, secondo i consueti canoni che regolano il sistema 
degli appalti. Per altro verso l'assistenza domiciliare agli anziani 
alimenta il fiorente mercato delle badanti, in genere extracomunitarie 
soggette ai mille ricatti della loro condizione o, infine, il "business" 
delle residenze sanitarie assistenziali con rette da 2500 euro mensili 
in su. In ogni caso l'assistenza agli anziani è completamente delegata 
al tessuto familiare o al privato sociale, con conseguente 
smantellamento del welfare da parte dello stato. Crescono inoltre le 
malattie croniche come ipertensione e diabete, dovute per lo più ad una 
alimentazione scorretta e a cibi sempre più adulterati, o a stili di 
vita potenzialmente patogeni legati a stress da lavoro, condizioni di 
vita precarie, problemi economici, nuove povertà. Ogni disturbo generato 
dal disagio sociale e psichico viene medicalizzato mentre viene 
alimentata l'ingenua speranza che ogni problema possa essere risolto con 
una miracolosa "pastiglia" (ricordo in proposito una canzone di Renato 
Carosone, molto in voga negli anni 60). In tutta questa confusione 
scompare la prevenzione. In campo medico si parla molto poco di 
inquinamento ambientale e sui luoghi di lavoro, delle scorie chimiche, 
delle malattie da onde elettromagnetiche (cellulari, antenne, 
ripetitori, cavi elettrici ecc.), delle radiazioni nucleari (dopo 
Chernobyl e la guerra in Jugoslavia con le bombe a uranio impoverito 
gettate nell'Adriatico c'è stato un forte aumento delle malattie della 
tiroide), delle malattie psichiche da stress lavorativo, da mobbing, da 
rapporti sociali e interpersonali sempre più conflittuali. Questa 
situazione è ulteriormente peggiorata a causa della progressiva 
privatizzazione delle strutture sanitarie e quindi agitare l'obiettivo 
di una sanità pubblica e gratuita è certamente giusto, visto che, se 
guardiamo la questione dal punto di vista operaio, comunque stiamo 
parlando di una parte consistente di salario indiretto. L'allungamento 
della vita media si è tradotto in un numero crescente di persone anziane 
bisognose di assistenza. Una vera medicina del territorio deve essere 
principalmente preventiva e affrontare tutti questi problemi con 
mentalità aperta, collegandosi a collettivi di quartiere, associazioni 
ecologiche, a movimenti per una alimentazione più naturale ecc. operanti 
sul territorio. Tutto questo comporta un profondo sconvolgimento delle 
relazioni sociali e della cultura dominante che un capitalismo in 
profonda crisi strutturale non sembra in grado di compiere. Sarebbe 
necessario anche ritornare alle forme di autogestione della salute, 
proprie del primo movimento operaio, che hanno ritrovato poi un nuovo 
momento di esplosione nelle lotte degli anni 70. Vogliamo segnalare in 
quegli anni le lotte contro la nocività in fabbrica, la formazione nelle 
fabbriche dei gruppi omogenei di rischio che valorizzavano la 
soggettività operaia contro la presunta oggettività dei tecnici sanitari 
o medici di fabbrica. E poi le lotte dei collettivi femministi per 
l'autogestione dei consultori, per la contraccezione e la libertà di 
decisione delle donne sul proprio corpo e sulla propria salute, contro 
il potere medico. È necessario però rilanciare le parole d'ordine che 
hanno caratterizzato le ultime mobilitazioni del movimento di lotta per 
il diritto alla salute "LA SALUTE NON È UNA MERCE LA SANITÀ NON È UNA 
AZIENDA" per una medicina realmente preventiva e una sanità non più 
fonte di profitti per capitalisti pubblici e privati.

Visconte Grisi

https://umanitanova.org/il-ritratto-della-salute-per-una-nuova-medicina-del-territorio/
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