A-Infos (ca) Italy, Umanita Nova #24-25 - El retrato de la salud. Por una nueva medicina territorial (de, en, it, pt, tr)[Traducción automática]

LA CRISIS DE LA MEDICINA GENERAL
La crisis de la medicina general comenzó ya en los años cincuenta y 
sesenta, en tiempos de las mutuas, y se prolonga hasta hoy, incluso 
después de la creación del Servicio Sanitario Nacional en 1978. Es una 
crisis de rol y de profesionalidad del médico general que pasó de la 
figura del antiguo médico de cabecera -experto en todas las artes 
médicas y conocedor del territorio- a la del médico de la mutua, luego 
de familia y finalmente de base, cuya competencia se ha ido reduciendo 
al tratamiento de las enfermedades más simples mientras aumentaba su 
carga burocrática. ---- Hoy el consultorio del médico de familia, salvo 
algunas loables excepciones, se ha convertido en poco más que una 
oficina descentralizada de la ASL, donde se realizan trámites 
administrativos y se derivan los pacientes hacia especialistas, 
hospitales y diversas pruebas de diagnóstico. Todo esto ha sido 
formalizado mediante la asignación de un "presupuesto", un techo de 
gasto que abarca tanto la prescripción farmacéutica como las pruebas, 
asignado a cada médico, que así se convierte en un "ordenador de gasto". 
Se calcula un gasto medio a nivel regional, de ASL, de distrito; quien 
supera en un cierto porcentaje (aprox. 20 %) ese techo es llamado a dar 
explicaciones y, en algunos casos, se ve obligado a devolver el exceso 
de gasto. Esto afecta sobre todo a la prescripción de medicamentos.

El propio régimen ha tomado nota de esta crisis: el Ministerio y los 
gobernadores regionales empujan -también con incentivos económicos- para 
decretar el fin del médico de familia individual y fomentar la creación 
de policlínicos distritales o de barrio, estructuras de diagnóstico 
inicial compuestas por varias figuras sanitarias (médicos generales, 
guardia médica, eventualmente especialistas, enfermeros, etc.) y con un 
mínimo de instrumental médico (electrocardiógrafo, ecógrafo, etc.). 
Oficialmente, este cambio se justifica por la necesidad de aliviar los 
servicios de urgencias de la atención a patologías menores, una 
exigencia sin duda sentida.

Sin embargo, este viraje encuentra varias resistencias: por parte de un 
cuerpo médico acostumbrado a gestionar de manera autónoma la 
organización (y los beneficios) de su consulta y que ve en la nueva 
organización del trabajo -quizá con razón- una antesala de la 
dependencia y de un mayor control sobre su actividad, organizada además 
24 h al día; pero, sobre todo, porque requiere importantes fondos para 
crear nuevas estructuras, fondos que evidentemente no existen. Las 
primeras experiencias de este tipo, iniciadas sobre todo en Véneto, 
enfrentan hoy grandes dificultades porque la Región ha suspendido la 
financiación.

Además, muchos temen que todo esto provoque una mayor despersonalización 
del acto médico: una pérdida de la relación directa médico/paciente, 
similar a lo que ya sucede en los hospitales, como pueden testimoniar 
numerosas experiencias de enfermos.

La crisis de la medicina general tiene, sin embargo, un fundamento 
estructural que remite a la parcelación o fragmentación de los saberes 
típica de la división capitalista del trabajo, un proceso que los 
obreros fabriles conocen bien desde el taylorismo, si no antes. Esta 
división favorece, en el ámbito médico, la proliferación de 
especialidades y ultraespecialidades, es decir, saberes separados que 
acaban borrando la visión unitaria (u "holística") de la persona y de su 
propio cuerpo, favoreciendo su fragmentación. Hay especialistas del 
corazón, del pulmón, incluso del cerebro y de la psique; y cada 
categoría intenta naturalmente arrimar el ascua a su sardina (donde el 
"agua" puede significar también flujos de dinero). En este vaivén, el 
individuo enfermo desaparece.

Es experiencia común de médicos y pacientes pasar de un especialista a 
otro sin encontrar una visión unitaria del proceso patológico; en todo 
esto, el médico de medicina general termina siendo un mero ensamblador 
de visiones parciales construidas por otros (un poco como ocurría con el 
obrero de la cadena de montaje, salvando las debidas diferencias de 
clase, por supuesto).

EL P.N.R.R.
En relación con el desastre de la medicina territorial descrito antes, 
el P.N.R.R. (Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia) no promete, a 
primera vista, nada bueno. La sanidad pública sigue siendo la cenicienta 
del Plan, que prevé una financiación total para la sanidad de 20,23 mil 
millones de euros, es decir, apenas un 8 % del total, cuantificable en 
unos 250 mil millones. Esto resulta aún más preocupante si tenemos en 
cuenta que el Documento de Economía y Finanzas (DEF) de 2021, aprobado 
el 22 de abril por ambas cámaras del Parlamento, confirma recortes a la 
sanidad pública para el trienio 2022-2024 por un total de unos 7 mil 
millones, además de abrir el camino a una ley para implantar la 
autonomía regional diferenciada.

En consecuencia, la relación entre el gasto sanitario y el PIB disminuye 
y se sitúa, al final del período considerado, en un nivel del 6,3 %, 
cuando en 2021 era del 7,3 %. De los 20,23 mil millones previstos, la 
mayor parte -11,23 mil millones- se destinará a la modernización 
tecnológica y digital de los hospitales, con la compra de equipamientos 
de vanguardia y su digitalización, sustituyendo todo el parque de 
grandes aparatos sanitarios con más de 5 años, aumentando las camas de 
cuidados intensivos y modernizando las urgencias (4,05 mil millones). 
Además, se prevé la adecuación antisísmica de los hospitales (1,64 mil 
millones) y el refuerzo de las herramientas para la recopilación, 
elaboración y análisis de datos -es decir, la Historia Clínica 
Electrónica y la telemedicina- (1,67 mil millones). Una parte menor de 
esos 11,23 mil millones -3,87 mil millones- se destinará a investigación 
y formación de personal.

Todo esto confirma la tendencia hospitalocéntrica de la sanidad, origen 
de muchos problemas durante la pandemia. Apostar por la centralidad del 
hospital dentro de la estructura sanitaria favorece la concentración de 
beneficios capitalistas en la sanidad. Para la medicina territorial 
queda una cifra miserable de 9 mil millones, de la que hay que restar 
1,5 mil millones para la compra de vacunas y fármacos anti-Covid y para 
contratar temporalmente personal sanitario dedicado a la pandemia, y 
otros 500 millones para una inversión imprecisa llamada "Salud, medio 
ambiente y clima". Así, al final quedan solo 7 mil millones para 
intentar recomponer la devastada medicina territorial.

El Plan divide esos 7 mil millones en tres partes:

Casas de Comunidad. Serían centros socio-sanitarios destinados a ser 
punto de referencia, acogida y orientación a servicios de asistencia 
primaria. Más allá del lenguaje pomposo, se trata básicamente de los 
policlínicos distritales o de barrio mencionados antes, cuyo balance 
hasta ahora ha sido fallido. Este nuevo intento genera poca confianza. 
Para empezar, "como subraya la ANCI, respecto al plan antiguo el 
presupuesto para las Casas se ha reducido a la mitad, bajando a 2 mil 
millones de euros, con la consiguiente reducción del número de centros 
que se construirán (1 288 frente a los 2 500 previstos inicialmente)". 
Mal comienzo.

Asistencia domiciliaria. Los miles de millones ahorrados en las Casas se 
destinan parcialmente a duplicar casi la inversión en atención 
domiciliaria (4 mil millones). No está claro si este dinero servirá para 
contratar el personal cualificado necesario para reconstruir una red 
sólida de asistencia a enfermos crónicos, encamados o afectados por 
infecciones virales, o si se volverá a entregar a entidades privadas y 
cooperativas acreditadas que buscan lucrar con la enfermedad. También se 
mencionan proyectos de telemedicina impulsados por las regiones; aunque 
algunos aspectos son positivos, pueden acentuar la despersonalización 
del acto médico.

Hospitales de comunidad. Se prevé la creación de 381 centros de corta 
estancia "intermedios" entre domicilio y hospital, para descargar a los 
hospitales de casos de baja complejidad (inversión de 1 mil millones, a 
realizar antes de mediados de 2026). La intención es loable: estos 
pequeños hospitales conocen mejor su territorio y pueden practicar 
medicina preventiva. El problema es que ya existían y la mayoría se 
cerró entre protestas locales. ¿Habrá realmente una inversión de 
tendencia? Hay motivos para dudarlo.

En conclusión, las inversiones del P.N.R.R. en sanidad pública, lejos de 
revertir la tendencia a la empresarialización y privatización de las 
últimas décadas, parecen acentuarla aún más.

EL PERSONAL, ES DECIR, LOS TRABAJADORES
El Plan prevé que cada Casa de Comunidad cuente con 10 médicos 
generales, 8 enfermeros y 5 administrativos. Para 1 288 Casas se 
necesitarán 12 880 médicos, 10 304 enfermeros y 6 440 administrativos, 
con un coste estimado de 661,5 millones solo para contratar enfermeros y 
administrativos. Estas figuras deberían incorporarse cuando las Casas 
estén plenamente operativas, es decir, en 2027. El problema: el PNRR no 
prevé recursos para financiarlos, ya que su efecto se agota en 2026.

Se supone que el dinero saldrá de "ahorros" derivados de una 
reorganización sanitaria, pero esto es incierto. Es probable que se 
obligue a los médicos de cabecera a trabajar parcialmente en las Casas 
de Comunidad o que se contrate personal precario mediante agencias de 
trabajo temporal, siguiendo el criticado "modelo Amazon". Incluso es 
posible que la gestión de las Casas, construidas con fondos públicos, se 
entregue luego a grupos privados dominantes en el sector sanitario, al 
estilo del "modelo Región Lombardía".

En cualquier caso, el tan alabado PNRR impulsa -en sanidad como en otros 
campos- la inversión en capital fijo (edificios, equipos, 
digitalización), mientras que para el trabajo (capital variable) solo 
trae más flexibilidad, precariedad y sobreexplotación.

LA HUIDA DE LA SANIDAD PÚBLICA
Está en marcha una verdadera fuga de médicos y enfermeros del Servicio 
Sanitario Nacional. En Piamonte, por ejemplo, el Colegio de Médicos 
informa: entre 2017 y 2022 se jubilaron unos 900 médicos de familia, y 
en los hospitales hay 500 médicos menos que hace diez años; muchos se 
van al sector privado o al extranjero. En la última convocatoria para 
contratar enfermeros se presentaron solo 800 candidatos de los 1 000 
previstos.

La carencia es dramática en urgencias: en Ciriè (Turín) los médicos 
llegan contratados a demanda, volando desde Roma y pagados por 
cooperativas. El personal de urgencias sufre sobrecarga de trabajo y 
horarios extenuantes, sin mejoras económicas ni organizativas. Los 
hospitales están bajo presión por el desmantelamiento de la medicina 
territorial, activo desde hace décadas. Esto genera dudas sobre el 
destino real de los fondos del PNRR.

Mientras tanto, en Lombardía todo se ha reducido a cortar cintas 
inaugurales en estructuras ya existentes. A nivel nacional, los datos 
son alarmantes: entre 2010 y 2020 cerraron 111 hospitales y 113 
servicios de urgencias, con 37 000 camas menos. Faltan 29 000 
trabajadores hospitalarios, incluidos 4 311 médicos. Al menos 1,4 
millones de ciudadanos carecen de asistencia primaria. La escasez de 
personal genera listas de espera interminables y dificultad para acceder 
a cuidados, lo que ha aumentado -según el Istat- la mortalidad por 
cáncer, diabetes, enfermedades neurológicas y circulatorias. Al mismo 
tiempo crece el número de enfermedades crónicas que requieren más 
asistencia domiciliaria.

Frente a este desastre, cada región actúa por su cuenta, sin un plan 
nacional para la sanidad pública; esto empeorará con la futura ley de 
autonomía regional. Calabria prevé contratar 500 médicos cubanos; en 
Mussomeli (Sicilia) tres de seis departamentos están cerrados y se 
buscan diez médicos argentinos. En Lazio, la sanidad privada concertada 
(AIOP) exige aumentar tarifas, alegando el coste de la energía. Es un 
síntoma más de la privatización salvaje, acelerada durante la pandemia, 
cuando en los hospitales públicos se cerraron servicios y se 
suspendieron millones de prestaciones, desviadas al mercado privado.

Los datos hablan: 1,36 millones de hospitalizaciones ordinarias menos, 
1,73 millones menos de hospitalizaciones de día; en el territorio se 
realizaron en 2020 unas 282,8 millones de prestaciones menos que diez 
años antes.

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LA MEDICINA DEL TERRITORIO
Como decía antes, el régimen ha tomado conciencia de la crisis de la 
medicina general pero, en sus propuestas, no va más allá de una red de 
policlínicos o Casas de Comunidad que, si se llegan a realizar, solo 
podrían garantizar como mucho un diagnóstico precoz y una terapia más 
rápida. No está previsto que estas estructuras constituyan una verdadera 
red de detección de factores de riesgo y de prevención en el territorio.

Las distorsiones y convulsiones sociales producidas por el modelo de 
desarrollo capitalista y por su crisis han transformado profundamente la 
geografía social. El aumento de la esperanza de vida ha generado un 
número creciente de personas mayores que necesitan asistencia. Las ASL 
han abandonado por completo el sector de la atención domiciliaria, pues 
ya no disponen de personal adecuado y se limitan a dar bonos o vales 
para acceder al mercado de cooperativas de asistencia acreditadas por la 
Región.

Estas cooperativas, repartidas según cuotas de poder (en Lombardía 
predominó durante años la componente CL - Compagnia delle Opere), 
ofrecen asistencia domiciliaria explotando a su personal bajo las reglas 
habituales de los contratos externalizados. Por otro lado, la atención a 
ancianos alimenta el floreciente mercado de cuidadoras (badanti), en su 
mayoría migrantes extracomunitarias sujetas a múltiples chantajes por su 
condición, o el "negocio" de las residencias sanitarias asistidas con 
cuotas desde 2 500 EUR mensuales en adelante. En cualquier caso, el 
cuidado de los mayores queda delegado a la familia o al sector privado 
social, desmontando el bienestar estatal.

Aumentan también las enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes, 
debidas sobre todo a una alimentación inadecuada y alimentos cada vez 
más adulterados, o a estilos de vida patógenos ligados al estrés 
laboral, la precariedad, problemas económicos y nuevas pobrezas. Cada 
malestar social o psíquico se medicaliza, alimentando la ingenua 
esperanza de que todo problema se resuelva con una pastilla milagrosa 
(recuerdo aquí una canción de Renato Carosone, muy popular en los años 
sesenta). En este caos desaparece la prevención.

En medicina casi no se habla de contaminación ambiental y laboral, de 
residuos químicos, enfermedades causadas por ondas electromagnéticas 
(móviles, antenas, repetidores, cables eléctricos, etc.), radiaciones 
nucleares (tras Chernóbil y la guerra de Yugoslavia con bombas de uranio 
empobrecido en el Adriático aumentaron mucho las enfermedades 
tiroideas), enfermedades psíquicas por estrés laboral, acoso (mobbing) y 
relaciones sociales cada vez más conflictivas. Esta situación ha 
empeorado con la privatización progresiva de las estructuras sanitarias, 
por lo que reclamar una sanidad pública y gratuita sigue siendo justo: 
desde la perspectiva obrera se trata de salario indirecto.

Una auténtica medicina territorial debe ser principalmente preventiva y 
abordar todos estos problemas con mentalidad abierta, conectándose con 
colectivos vecinales, asociaciones ecologistas y movimientos por una 
alimentación natural. Todo esto exige una transformación profunda de las 
relaciones sociales y de la cultura dominante que un capitalismo en 
crisis estructural no parece capaz de realizar.

Sería necesario recuperar las formas de autogestión de la salud propias 
del primer movimiento obrero, que resurgieron en las luchas de los años 
setenta. Vale la pena recordar aquellas luchas contra la nocividad en 
fábrica, la creación de grupos homogéneos de riesgo que valoraban la 
subjetividad obrera frente a la supuesta objetividad de técnicos 
sanitarios y médicos de empresa. También las luchas de los colectivos 
feministas por la autogestión de los consultorios, la anticoncepción y 
la libertad de decisión de las mujeres sobre su cuerpo y su salud, 
contra el poder médico.

Es necesario relanzar los lemas que caracterizaron las últimas 
movilizaciones por el derecho a la salud: "LA SALUD NO ES UNA MERCANCÍA 
- LA SANIDAD NO ES UNA EMPRESA", para lograr una medicina verdaderamente 
preventiva y una sanidad que deje de ser fuente de beneficio para 
capitalistas públicos y privados.

Visconte Grisi

https://umanitanova.org/il-ritratto-della-salute-per-una-nuova-medicina-del-territorio/
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