A-Infos (de) Italy, Umanita Nova #24-25 - DIE KRISE DER ALLGEMEINMEDIZIN (ca, en, it, pt, tr)[maschinelle Übersetzung]

Die Krise der Allgemeinmedizin begann bereits in den 1950er- und 
1960er-Jahren zu Zeiten der Krankenkassen und hält bis heute an, auch 
nach der Einführung des Nationalen Gesundheitsdienstes im Jahr 1978. Es 
ist eine Krise der Rolle und der Professionalität des Hausarztes: von 
der Figur des alten Landarztes - Experte in allen medizinischen Künsten 
und mit Kenntnis des Territoriums - hin zum Kassenarzt, später 
Familienarzt, schließlich Hausarzt, dessen Kompetenz auf die Behandlung 
der einfachsten Krankheiten reduziert wurde, während seine bürokratische 
Last zunahm.

Heute ist die Praxis des Hausarztes, abgesehen von einigen lobenswerten 
Ausnahmen, kaum mehr als eine ausgelagerte Verwaltungsstelle der lokalen 
Gesundheitsbehörde (ASL). Dort werden vor allem bürokratische Pflichten 
erfüllt und Patienten an Fachärzte, Krankenhäuser und verschiedene 
diagnostische Untersuchungen weitergeleitet. All dies wurde 
formalisiert, indem jedem Arzt ein "Budget", eine Ausgabenobergrenze, 
zugewiesen wurde, die sowohl die Medikamentenverschreibung als auch die 
diagnostischen Untersuchungen umfasst. So wird der Arzt als 
"Ausgabenanweiser" klassifiziert. Es wird ein durchschnittlicher 
Ausgabenwert auf regionaler, ASL- und Bezirksebene berechnet; wer dieses 
Limit um einen bestimmten Prozentsatz (etwa 20 %) überschreitet, muss 
sich rechtfertigen und kann in manchen Fällen gezwungen werden, die 
Überschreitung zurückzuzahlen. Dies betrifft vor allem die 
Arzneimittelverschreibung.

Auch das staatliche System hat diese Krise erkannt: Ministerium und 
Regionalregierungen drängen - teils mit finanziellen Anreizen - auf das 
Ende des Einzel-Hausarztes und auf die Bildung von quartiersnahen oder 
bezirklichen Polikliniken. Diese Einrichtungen für Erstdiagnosen sollen 
von verschiedenen Gesundheitsfachkräften betrieben werden 
(Allgemeinmediziner, Bereitschaftsärzte, ggf. Fachärzte, Pflegekräfte 
usw.) und über eine Grundausstattung an Geräten verfügen (EKG, 
Ultraschall usw.). Offiziell wird dieser Wandel damit gerechtfertigt, 
die Notaufnahmen von weniger schweren Fällen zu entlasten - ein 
zweifellos bestehendes Bedürfnis.

Doch stößt dieser Kurs auf erheblichen Widerstand: von einer 
Ärzteschaft, die gewohnt ist, Organisation (und Einnahmen) ihrer Praxen 
selbst zu steuern und die in der neuen Arbeitsstruktur - vielleicht 
nicht zu Unrecht - ein Vorspiel zu Abhängigkeit und verstärkter 
Kontrolle sieht, zudem mit einer 24-Stunden-Organisation. Vor allem aber 
erfordert er erhebliche Mittel zum Aufbau neuer Strukturen, die offenbar 
fehlen. Erste Erfahrungen dieser Art, vor allem in Venetien gestartet, 
stecken heute in großen Schwierigkeiten, weil die Region die 
Finanzierung ausgesetzt hat.

Zudem befürchten viele eine weitere Entpersonalisierung des ärztlichen 
Handelns: den Verlust der direkten Arzt-Patient-Beziehung, ähnlich wie 
es in Krankenhäusern längst geschieht - wovon viele Patientenerfahrungen 
zeugen.

Die Krise der Allgemeinmedizin hat jedoch eine tiefere strukturelle 
Grundlage: Sie wurzelt in der Zergliederung und Fragmentierung des 
Wissens, wie sie typisch ist für die kapitalistische Arbeitsteilung - 
ein Prozess, den Industriearbeiter spätestens seit dem Taylorismus gut 
kennen. Diese Arbeitsteilung fördert in der Medizin die Ausbildung von 
Fachrichtungen und Sub-Spezialisierungen, also separaten 
Wissensgebieten, die die einheitliche (oder "holistische") Sicht auf die 
Person und ihren Körper verdrängen. Stattdessen wird der Mensch in Teile 
zerlegt. Es gibt den Herzspezialisten, den Lungenspezialisten, ja sogar 
den Experten für Gehirn und Psyche; jede Gruppe versucht natürlich, 
"Wasser auf ihre eigene Mühle" zu leiten - gemeint sind auch Geldströme. 
In diesem Tanz verschwindet das Individuum, der einzelne Patient.

Die praktische Erfahrung von Ärzten und Patienten ist es, von einem 
Spezialisten zum nächsten zu gehen, ohne eine einheitliche Sicht auf den 
Krankheitsverlauf zu finden. Der Hausarzt wird in diesem Prozess zu 
einem bloßen Zusammenfüger partieller Perspektiven, die andere erstellt 
haben - ähnlich wie der Fließbandarbeiter, wenn auch unter anderen 
Klassenverhältnissen.

DER P.N.R.R.
Im Hinblick auf das zuvor beschriebene Desaster der gemeindenahen 
Medizin verspricht der P.N.R.R. (Nationaler Plan für Aufbau und 
Resilienz) auf den ersten Blick nichts Gutes. Das öffentliche 
Gesundheitswesen bleibt das Stiefkind des Plans, der insgesamt 20,23 
Milliarden EUR für die Gesundheit vorsieht - nur etwa 8 % der 
Gesamtsumme von rund 250 Milliarden. Noch beunruhigender ist dies 
angesichts des Wirtschafts- und Finanzdokuments (DEF) 2021, das am 22. 
April von beiden Parlamentskammern genehmigt wurde: Es bestätigt 
Kürzungen im öffentlichen Gesundheitswesen für die Jahre 2022-2024 in 
Höhe von etwa 7 Milliarden und bereitet zudem den Weg für ein Gesetz zur 
Umsetzung einer differenzierten Regionalautonomie.

In der Folge sinkt das Verhältnis der Gesundheitsausgaben zum BIP und 
liegt am Ende des betrachteten Zeitraums bei 6,3 %, während es 2021 noch 
7,3 % betrug. Von den vorgesehenen 20,23 Milliarden sollen 11,23 
Milliarden in die Modernisierung des technologischen und digitalen 
Krankenhausbestands fließen: Anschaffung modernster Geräte, 
Digitalisierung, Ersatz aller Großgeräte älter als fünf Jahre, Ausbau 
der Intensivbetten und Modernisierung der Notaufnahmen (4,05 
Milliarden). Außerdem sind erdbebensichere Anpassungen der Krankenhäuser 
(1,64 Milliarden) sowie der Ausbau von Datenerfassung, -verarbeitung und 
-analyse vorgesehen - also die elektronische Patientenakte und 
Telemedizin (1,67 Milliarden). Ein kleinerer Teil der 11,23 Milliarden - 
3,87 Milliarden - ist für Forschung und Personalfortbildung bestimmt.

Das alles bestätigt die hospitalzentrierte Ausrichtung des 
Gesundheitssystems, die bereits während der Pandemie viele Probleme 
verursachte. Auf die zentrale Rolle der Krankenhäuser zu setzen, 
begünstigt eindeutig die Konzentration kapitalistischer Profite im 
Gesundheitswesen. Für die gemeindenahe Medizin bleibt eine armselige 
Summe von 9 Milliarden, von der sofort 1,5 Milliarden für den Kauf von 
Impfstoffen und Anti-Covid-Medikamenten sowie für befristete 
Anstellungen im Pandemiebereich abgezogen werden und weitere 500 
Millionen in eine vage definierte Investition namens "Gesundheit, Umwelt 
und Klima" fließen. Am Ende bleiben also nur 7 Milliarden, um das 
zerstörte gemeindenahe Gesundheitssystem wiederaufzubauen.

Der Plan teilt diese 7 Milliarden in drei Bereiche auf:

Gemeinschaftshäuser. Dies sollen sozial-medizinische Zentren sein, die 
als Anlauf- und Orientierungspunkt für die Primärversorgung dienen. 
Hinter dem vollmundigen Vokabular stecken faktisch dieselben Bezirks- 
oder Nachbarschaftspolikliniken, die wir bereits beschrieben haben und 
deren Bilanz bislang gescheitert ist. Es gibt wenig Grund zum Vertrauen. 
Schon zu Beginn wurde, wie der Gemeindeverband ANCI betont, das Budget 
für diese Häuser halbiert - auf 2 Milliarden EUR - und die geplante Zahl 
der Einrichtungen von ursprünglich 2 500 auf 1 288 gekürzt. Schlechte 
Voraussetzungen.

Häusliche Pflege. Die bei den Häusern eingesparten Milliarden werden 
teilweise in die häusliche Pflege umgeleitet, deren Investitionen nahezu 
verdoppelt werden (4 Milliarden). Unklar ist, ob damit qualifiziertes 
Personal für eine solide Betreuung chronisch Kranker, bettlägeriger 
Patienten und Virusinfizierter eingestellt wird oder ob das Geld wieder 
an private Anbieter und akkreditierte Kooperativen fließt, die mit 
Krankheit Profit machen wollen. Es ist auch von Telemedizinprojekten der 
Regionen die Rede; diese können zwar Vorteile haben, riskieren aber eine 
weitere Entpersonalisierung der Medizin.

Gemeinschaftskrankenhäuser. Vorgesehen sind 381 Kurzliegeeinrichtungen 
als "Zwischenstation" zwischen häuslicher Versorgung und Krankenhaus, um 
Spitäler von weniger komplexen Fällen zu entlasten (1 Milliarde, 
Fertigstellung bis Mitte 2026). Die Absicht ist lobenswert: Kleine 
Krankenhäuser kennen ihre Region, deren gesundheitliche Probleme und 
können präventiv arbeiten. Doch solche Häuser gab es bereits, die 
meisten wurden trotz Protesten geschlossen. Ob es wirklich zu einer 
Trendwende kommt, ist zweifelhaft.

Fazit: Die Investitionen des P.N.R.R. im öffentlichen Gesundheitswesen 
deuten keineswegs auf eine Abkehr von der seit Jahrzehnten betriebenen 
Unternehmenslogik und Privatisierung hin, sondern drohen diese sogar 
noch zu verstärken.

DAS PERSONAL - DIE BESCHÄFTIGTEN
Der Plan sieht vor, dass in jedem Gemeinschaftshaus 10 
Allgemeinmediziner, 8 Pflegekräfte und 5 Verwaltungskräfte arbeiten. Für 
1 288 Häuser bräuchte man also 12 880 Ärzte, 10 304 Pflegekräfte und 6 
440 Verwaltungsangestellte. Allein die Einstellung von Pflege- und 
Verwaltungspersonal würde 661,5 Millionen EUR kosten. Diese Stellen 
sollen besetzt werden, wenn die Häuser ab 2027 voll betriebsfähig sind. 
Problematisch ist, dass der PNRR dafür keine Mittel vorsieht, weil sein 
Finanzrahmen 2026 ausläuft.

Man setzt auf "Einsparungen" durch eine Reorganisation des 
Gesundheitswesens, aber das ist unsicher. Wahrscheinlicher ist, dass 
Hausärzte verpflichtet werden, teilweise in den Gemeinschaftshäusern zu 
arbeiten, oder dass Personal prekär über Zeitarbeitsagenturen 
eingestellt wird - ganz im Sinne des kritisierten "Amazon-Modells". 
Möglich ist auch, dass die mit öffentlichen Geldern gebauten Häuser 
später privaten Gesundheitskonzernen überlassen werden, wie es das 
berüchtigte "Modell Region Lombardei" vormacht.

So oder so: Der hochgejubelte PNRR fördert - wie in anderen Bereichen - 
vor allem Investitionen in fixes Kapital (Gebäude, Geräte, 
Digitalisierung), während beim variablen Kapital, also Arbeit, mehr 
Flexibilität, Prekarität und Überausbeutung drohen.

DIE FLUCHT AUS DEM ÖFFENTLICHEN GESUNDHEITSWESEN
Ärzte und Pflegekräfte verlassen massenhaft den Nationalen 
Gesundheitsdienst. In Piemont etwa meldet die Ärztekammer: Zwischen 2017 
und 2022 gingen rund 900 Hausärzte in Rente; in den Krankenhäusern 
arbeiten 500 Ärzte weniger als vor zehn Jahren, viele wechseln in die 
Privatwirtschaft oder ins Ausland. Bei der letzten Ausschreibung für 
Pflegepersonal meldeten sich nur 800 statt der erwarteten 1 000 Bewerber.

Besonders dramatisch ist der Mangel in den Notaufnahmen: In Ciriè 
(Turin) werden Ärzte per Flug aus Rom eingeflogen und von Kooperativen 
auf Stundenbasis bezahlt. Das Personal dort ist überlastet und arbeitet 
lange Schichten ohne entsprechende Verbesserungen bei Gehalt und 
Organisation. Die Krankenhäuser insgesamt geraten durch den seit 
Jahrzehnten betriebenen Abbau der gemeindenahen Medizin unter Druck. Es 
bestehen erhebliche Zweifel, ob die PNRR-Mittel tatsächlich eine 
Umstrukturierung bringen.

Währenddessen beschränkt man sich in der Lombardei auf symbolische 
Banddurchschnitte bei längst bestehenden Einrichtungen. Landesweit sind 
die Zahlen alarmierend: Zwischen 2010 und 2020 wurden 111 Krankenhäuser 
und 113 Notaufnahmen geschlossen, 37 000 Betten abgebaut. Es fehlen 29 
000 Krankenhausmitarbeiter, darunter 4 311 Ärzte. Mindestens 1,4 
Millionen Bürger haben keine hausärztliche Grundversorgung. Der 
Personalmangel führt zu endlosen Wartelisten und mangelnder Versorgung, 
was - laut Istat - zu einer steigenden Sterblichkeit bei Krebs, 
Diabetes, Nerven- und Kreislauferkrankungen beigetragen hat. Zugleich 
nehmen chronische Krankheiten zu, die mehr häusliche Betreuung erfordern.

Angesichts dieses Desasters agiert jede Region auf eigene Faust, ohne 
nationalen Plan für die öffentliche Gesundheit. Das wird durch das 
geplante Gesetz zur regionalen Autonomie noch verschärft. Kalabrien will 
500 kubanische Ärzte anstellen; im sizilianischen Mussomeli sind drei 
von sechs Abteilungen geschlossen, und man sucht zehn Ärzte aus 
Argentinien. In Latium fordern private Vertragseinrichtungen (AIOP) 
höhere Tarife und begründen dies mit gestiegenen Energiekosten. Das ist 
nur ein weiteres Symptom der seit Jahrzehnten fortschreitenden 
Wildprivatisierung, die in der Pandemie noch beschleunigt wurde, als 
öffentliche Krankenhäuser wegen des Notstands viele Dienste schlossen 
und Millionen Behandlungen aussetzten - zugunsten des Privatmarkts.

Die Zahlen: 1,36 Millionen weniger stationäre Aufnahmen, 1,73 Millionen 
weniger Tagesaufenthalte; 2020 wurden im Vergleich zu zehn Jahren zuvor 
282,8 Millionen Leistungen weniger erbracht.

DIE GEMEINDENAHE MEDIZIN
Wie bereits gesagt, hat das System die Krise der Allgemeinmedizin zwar 
erkannt, bietet aber als Antwort nicht mehr als ein Netz von 
Polikliniken oder "Gemeinschaftshäusern", die - falls sie überhaupt 
realisiert werden - höchstens eine frühzeitige Diagnose und eine etwas 
schnellere Therapie gewährleisten könnten. Eine echte Struktur zur 
Erkennung von Risikofaktoren und Prävention im Gebiet ist nicht vorgesehen.

Die sozialen Verzerrungen und Umwälzungen, die das kapitalistische 
Entwicklungsmodell und seine Krise hervorgebracht haben, haben die 
gesellschaftliche Geografie tiefgreifend verändert. Die gestiegene 
Lebenserwartung hat zu einer wachsenden Zahl älterer Menschen geführt, 
die auf Hilfe angewiesen sind. Die lokalen Gesundheitsbehörden (ASL) 
haben die häusliche Pflege vollständig aufgegeben, weil sie kein 
geeignetes Personal mehr haben. Stattdessen vergeben sie Boni oder 
Gutscheine, mit denen man auf den Markt akkreditierter 
Pflegekooperativen zugreift.

Diese Kooperativen, meist politisch verteilt (in der Lombardei 
dominierte lange Zeit die Komponente CL - Compagnia delle Opere), bieten 
häusliche Pflege, oft auf Kosten der dort beschäftigten Arbeitskräfte, 
die nach den üblichen Regeln des Ausschreibungs- und 
Subunternehmerwesens ausgebeutet werden. Gleichzeitig boomt der Markt 
für ausländische Pflegekräfte (badanti), meist Migrantinnen ohne 
sicheren Aufenthaltsstatus, und das Geschäft der Pflegeheime mit 
Monatsgebühren ab 2 500 EUR aufwärts. In jedem Fall wird die Betreuung 
alter Menschen an Familien oder den privaten Sektor ausgelagert, wodurch 
der Sozialstaat weiter abgebaut wird.

Chronische Krankheiten wie Bluthochdruck und Diabetes nehmen ebenfalls 
zu - bedingt vor allem durch schlechte Ernährung, zunehmend verfälschte 
Lebensmittel oder krankmachende Lebensstile im Zusammenhang mit 
Arbeitsstress, prekären Lebensbedingungen, wirtschaftlichen Problemen 
und neuer Armut. Jedes soziale oder psychische Unbehagen wird 
medizinisiert, in der naiven Hoffnung, dass eine "Wunderpille" jedes 
Problem lösen könne (man erinnere sich an das populäre Lied von Renato 
Carosone in den 1960er Jahren). In diesem Chaos verschwindet die Prävention.

In der Medizin wird kaum über Umwelt- und Arbeitsplatzverschmutzung 
gesprochen, über chemische Rückstände, Krankheiten durch 
elektromagnetische Wellen (Handys, Antennen, Repeater, Stromkabel usw.), 
radioaktive Strahlung (nach Tschernobyl und dem Jugoslawienkrieg mit 
abgereicherten Uranbomben in der Adria stieg die Zahl der 
Schilddrüsenerkrankungen deutlich), psychische Erkrankungen durch 
Arbeitsstress, Mobbing und zunehmend konfliktreiche soziale Beziehungen. 
Diese Lage hat sich mit der fortschreitenden Privatisierung der 
Gesundheitsstrukturen weiter verschlechtert. Deshalb ist es nach wie vor 
richtig, eine öffentliche und kostenlose Gesundheitsversorgung zu 
fordern: Aus Arbeitnehmersicht handelt es sich schließlich um einen 
wesentlichen Teil des indirekten Lohns.

Eine echte gemeindenahe Medizin muss in erster Linie präventiv sein und 
alle diese Probleme mit offener Haltung angehen, indem sie sich mit 
Nachbarschaftskollektiven, Umweltverbänden und Bewegungen für natürliche 
Ernährung vernetzt. Das würde eine tiefgreifende Veränderung der 
sozialen Beziehungen und der dominanten Kultur erfordern - etwas, das 
ein strukturell kriselnder Kapitalismus kaum leisten kann.

Es wäre notwendig, an die Formen der Selbstverwaltung der Gesundheit 
anzuknüpfen, die bereits in der frühen Arbeiterbewegung existierten und 
in den Kämpfen der 1970er Jahre neue Impulse erhielten. Man denke an den 
Kampf gegen Gesundheitsgefahren in den Fabriken, an die Bildung 
homogener Risikogruppen, die die Arbeitersubjektivität gegen die 
vermeintliche Objektivität von Betriebsärzten und Gesundheitsfachleuten 
setzten. Ebenso an die feministischen Kollektive, die für 
selbstverwaltete Beratungsstellen, für Verhütung und 
Entscheidungsfreiheit der Frauen über ihren Körper und ihre Gesundheit 
kämpften - gegen die Macht der Medizin.

Es gilt, die Parolen neu zu beleben, die die jüngsten Mobilisierungen 
für das Recht auf Gesundheit geprägt haben: "GESUNDHEIT IST KEINE WARE - 
GESUNDHEITSDIENST IST KEIN UNTERNEHMEN". Nur so ist eine wirklich 
präventive Medizin und ein Gesundheitssystem möglich, das nicht länger 
Quelle von Profiten für öffentliche oder private Kapitalisten ist.

Visconte Grisi

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