A-Infos (pt) Italy, Umanita Nova #24-25 - O Retrato da Saúde. Por uma Nova Medicina Territorial (ca, de, en, it, tr)[traduccion automatica]

A CRISE DA MEDICINA GERAL ---- A crise na clínica geral começou nas 
décadas de 1950 e 1960, durante a era dos seguros mútuos de saúde, e 
perdura até hoje, com a criação do Serviço Nacional de Saúde em 1978. 
Uma crise no papel e no profissionalismo do clínico geral passou do 
clínico geral tradicional, especialista em todas as disciplinas médicas 
e até mesmo em cuidados de saúde locais, para o papel do médico do 
seguro mútuo de saúde, depois do médico de família e, por fim, do 
clínico geral, cuja especialidade foi reduzida ao tratamento das 
condições mais simples e cuja carga burocrática aumentou. Hoje, o 
consultório do médico de família, na maioria dos casos e com algumas 
exceções notáveis, tornou-se pouco mais do que um escritório 
descentralizado da Autoridade Local de Saúde (ASL), onde as formalidades 
burocráticas são cumpridas e os pacientes são encaminhados para 
especialistas, hospitais e diversos exames diagnósticos aprofundados. 
Tudo isso foi ratificado pela atribuição de um "orçamento", um teto de 
gastos que abrange tanto medicamentos quanto exames, a cada médico, que 
é então designado como "diretor de despesas". Uma despesa média é 
calculada nos níveis regional, local de autoridade de saúde e distrital, 
e aqueles que excedem esse limite em uma determinada porcentagem (cerca 
de 20%) são obrigados a fornecer explicações e, em alguns casos, são 
forçados a reembolsar o valor excedente solicitado. Isso é especialmente 
verdadeiro para prescrições de medicamentos. O governo também reconheceu 
essa crise, e o Ministério e os governadores regionais estão 
pressionando, inclusive por meio de incentivos financeiros, para 
decretar o fim do médico de família único e o estabelecimento de 
clínicas ambulatoriais distritais ou de bairro. Essas são instalações de 
diagnóstico primário com diversos profissionais de saúde (clínicos 
gerais, médicos de plantão, possivelmente especialistas, enfermeiros, 
etc.) e equipadas com equipamentos médicos mínimos (eletrocardiogramas, 
ultrassons, etc.). Oficialmente, essa mudança é justificada pelo desejo 
de aliviar os diversos prontos-socorros do fardo de diagnosticar e 
tratar condições menores, uma necessidade indubitavelmente urgente. Essa 
mudança, no entanto, enfrenta considerável resistência, tanto de uma 
classe médica acostumada a gerenciar a organização (e os lucros) de seus 
próprios consultórios quanto de uma que vê a nova organização do 
trabalho, talvez com razão, como precursora da dependência e de um maior 
controle sobre seu trabalho, que também é organizado 24 horas por dia, 7 
dias por semana. Acima de tudo, exige a alocação de fundos 
significativos para a criação de novas instalações, fundos que são 
claramente escassos. As primeiras experiências desse tipo, lançadas 
principalmente na região do Vêneto, enfrentam atualmente sérias 
dificuldades, pois a Região suspendeu o desembolso de fundos. Além 
disso, há quem tema que tudo isso despersonalize ainda mais o ato 
médico, ou seja, uma perda da relação direta médico/paciente, modelada 
no que já ocorre em hospitais, como a experiência pessoal de muitos 
pacientes pode atestar.A crise na clínica geral, no entanto, tem uma 
base estrutural que remonta à fragmentação do conhecimento típica da 
divisão capitalista do trabalho, um processo com o qual os operários 
fabris estão familiarizados desde o taylorismo, se não antes. Essa 
divisão favorece a formação de especializações e ultraespecializações na 
área médica, ou seja, campos de conhecimento separados que acabam 
obliterando a visão unitária (ou, como dizem, "holística") do indivíduo 
e de seu próprio corpo, em favor de sua fragmentação. Há cardiologistas, 
pneumologistas, até mesmo especialistas em cérebro e psiquiatria, e cada 
categoria de especialistas busca naturalmente promover seus próprios 
interesses (onde "água" também pode significar o fluxo de dinheiro), e 
nessa valsa, o indivíduo, o paciente individual, naturalmente 
desaparece. É a experiência prática de médicos e pacientes ir de um 
especialista a outro sem encontrar uma visão unificada do processo 
patológico e, em tudo isso, o clínico geral acaba se tornando um 
montador de visões parciais construídas por outros (um pouco como o que 
aconteceu com o operário da linha de montagem, com a devida consideração 
pelas diferenças de classe, é claro).

O PNRR

Comparado ao desastre anteriormente destacado na saúde comunitária, o 
PNRR não promete nada de bom à primeira vista. Enquanto isso, a saúde 
pública continua sendo a Cinderela do Plano, que prevê um financiamento 
total para a saúde de € 20,23 bilhões, insignificantes 8% do total, 
estimado em aproximadamente € 250 bilhões. Isso é ainda mais preocupante 
considerando que o Documento Econômico e Financeiro (DEF) para 2021, 
aprovado em 22 de abril por ambas as casas do Parlamento, confirma 
cortes na saúde pública para o triênio 2022-24, totalizando 
aproximadamente € 7 bilhões, além de abrir caminho para uma lei que 
implemente a autonomia regional diferenciada. Consequentemente, a 
proporção dos gastos com saúde em relação ao PIB diminui e se situa em 
6,3% no final do período considerado, em comparação com 7,3% em 2021. 
Dos € 20,23 bilhões destinados, a maior parte, € 11,23 bilhões, será 
destinada à modernização da tecnologia hospitalar e da infraestrutura 
digital. Isso envolverá a compra de equipamentos e tecnologias 
hospitalares de ponta e sua digitalização, substituindo, em última 
análise, todos os principais equipamentos de saúde com mais de cinco 
anos, aumentando o número de leitos de terapia intensiva e modernizando 
os prontos-socorros (€ 4,05 bilhões). Além disso, o plano inclui a 
modernização sísmica dos hospitais (€ 1,64 bilhão) e o fortalecimento 
das ferramentas de coleta, processamento e análise de dados, 
nomeadamente o Registro Eletrônico de Saúde e a telemedicina (€ 1,67 
bilhão). Uma parcela menor dos € 11,23 bilhões, € 3,87 bilhões, é 
destinada à pesquisa e ao treinamento de pessoal. Tudo isso confirma a 
tendência hospitalocêntrica na saúde, que já foi a fonte de muitos 
problemas durante a pandemia. No entanto, o foco na centralidade do 
hospital dentro do sistema de saúde, sem dúvida, serve ao propósito de 
concentrar os lucros capitalistas na saúde. Voltando à saúde 
comunitária, a soma insignificante que resta para investimentos é de € 9 
bilhões. No entanto, desse montante, devem ser imediatamente deduzidos 
1,5 mil milhões de euros, destinados à compra de vacinas e medicamentos 
anti-Covid e à contratação temporária de profissionais de saúde 
envolvidos no combate à pandemia, e outros 500 milhões de euros para um 
investimento não especificado, denominado "Saúde, Ambiente e Clima". No 
fim das contas, restam apenas 7 mil milhões de euros para tentar 
reerguer a saúde comunitária, que, no Plano, está dividida em três partes:

1) A primeira é "representada pelas 'Casas Comunitárias', equipamentos 
sociais e de saúde concebidos para se tornarem ponto de referência, 
acolhimento e orientação para os serviços de saúde primários". Para além 
da linguagem bombástica, trata-se essencialmente dos ambulatórios 
distritais ou de bairro que discutimos na primeira parte deste artigo, 
cujo orçamento tem sido, até agora, um fracasso. Aguardamos esta nova 
tentativa, mas sem depositar muita fé nela. Para começar, "como sublinha 
a ANCI, o orçamento para as Casas foi reduzido para metade em relação ao 
plano anterior, caindo para 2 mil milhões de euros, com a consequente 
redução do número de equipamentos a construir (1288 em comparação com os 
2500 inicialmente previstos)". Começamos mal!

2) Os bilhões economizados em casas comunitárias seriam, no entanto, 
parcialmente absorvidos pelo atendimento domiciliar, que, de fato, 
"quase dobra os investimentos (4 bilhões)". Não está claro se esse 
dinheiro será usado para contratar o grande número de profissionais 
qualificados necessários para reconstruir uma rede robusta de 
atendimento domiciliar para pacientes crônicos, acamados ou portadores 
de infecções virais, ou se continuará a ser distribuído para diversas 
entidades privadas e cooperativas credenciadas para atendimento 
domiciliar e que, obviamente, visam lucrar com a doença. Veremos. Por 
enquanto, também se fala em projetos de telemedicina propostos pelas 
Regiões, projetos que, embora tenham alguns aspectos positivos, podem 
levar a uma maior despersonalização do ato médico.

3) Por fim, a terceira componente envolve a construção de 381 unidades 
de saúde de curta permanência (hospitais comunitários) "destinadas a 
desempenhar uma função 'intermédia' entre o domicílio e a 
hospitalização, libertando assim os hospitais de serviços de baixa 
complexidade (um investimento de 1 mil milhões de euros e conclusão em 
meados de 2026)". Esta é uma intenção louvável, uma vez que os pequenos 
hospitais têm uma melhor relação com as comunidades envolventes e estão 
cientes dos seus desafios de saúde, estando assim mais aptos a prestar 
medicina preventiva na comunidade. O facto é, no entanto, que estes 
pequenos hospitais já existiam, mas a maioria deles foi encerrada, em 
meio a protestos da população local. Será que esta tendência se irá 
inverter? Há muitas razões para duvidar. Em conclusão, os investimentos 
previstos pelo PNRR para a saúde pública, longe de prometerem uma 
inversão da tendência de corporativização e privatização que tem 
caracterizado as últimas décadas da gestão da saúde, visam acentuá-las 
ainda mais.

O PESSOAL, OU SEJA, OS TRABALHADORES

O Plano prevê a contratação de 10 médicos generalistas, 8 enfermeiros e 
5 funcionários administrativos em cada Casa Comunitária. As 1.288 Casas 
Comunitárias precisarão, portanto, de 12.880 médicos, 10.304 enfermeiros 
e 6.440 funcionários administrativos, com um custo estimado de € 661,5 
milhões apenas para a contratação de enfermeiros e funcionários 
administrativos. Esses profissionais precisarão ser contratados quando 
as Casas Comunitárias estiverem em pleno funcionamento, ou seja, em 
2027. O PNRR não prevê financiamento para eles, pois seu efeito expira 
em 2026. Presume-se que os recursos necessários serão encontrados por 
meio de uma reorganização da assistência médica, o que deverá gerar as 
economias necessárias. No entanto, os recursos necessários para 
financiar a contratação desses trabalhadores são altamente incertos, a 
menos que os médicos generalistas sejam obrigados a prestar parte de seu 
trabalho nas Casas Comunitárias, como foi proposto recentemente. A menos 
que, como parece altamente provável, assumamos que os trabalhadores 
necessários serão contratados por meio de contratos temporários ou por 
meio de trabalho temporário em agências de emprego, prática hoje muito 
comum, segundo os princípios já consagrados no obsoleto "modelo Amazon". 
Ou ainda que a gestão das Casas Comunitárias, construídas com dinheiro 
público, seja então confiada a grupos privados, hoje dominantes no setor 
da saúde, segundo o infame "modelo Lombardia". De qualquer forma, o tão 
alardeado PNRR visa, na saúde como em outras áreas de intervenção, 
aumentar os investimentos em capital fixo, que, no nosso caso, podem ser 
edifícios, equipamentos eletromédicos ou ferramentas de TI para 
digitalização de dados. No entanto, quando se trata de mão de obra (ou 
capital variável), isso só pode levar a uma maior flexibilização, 
precarização e superexploração dos trabalhadores.

A FUGA DA SAÚDE PÚBLICA

Uma verdadeira fuga de médicos e enfermeiros do Serviço Nacional de 
Saúde está em andamento. No Piemonte, por exemplo, a Ordem dos Médicos 
fornece estes números: entre 2017 e 2022, aproximadamente 900 médicos 
generalistas se aposentaram, enquanto os hospitais têm aproximadamente 
500 médicos a menos do que há dez anos, optando por trabalhar no setor 
privado ou no exterior. No último concurso para pessoal de enfermagem, 
apenas 800 pessoas se candidataram, em vez das 1.000 inicialmente 
esperadas. A escassez de pessoal é particularmente evidente nos 
prontos-socorros: novamente no Piemonte, em Ciriè, perto de Turim, os 
médicos chegam de plantão, de avião e pagos por hora, de uma cooperativa 
em Roma. Em particular, os funcionários dos prontos-socorros são 
submetidos a excesso de trabalho e longas jornadas, sem as 
correspondentes melhorias financeiras ou organizacionais. Os 
prontos-socorros e os hospitais em geral estão sob pressão devido ao 
desmantelamento da medicina comunitária, que já dura várias décadas e 
que já discutimos diversas vezes. Neste ponto, levantam-se sérias 
dúvidas quanto à alocação dos fundos do PNRR, que supostamente o 
reorganizam. Entretanto, na Lombardia, isso levou ao corte de algumas 
fitas para inaugurar novas instalações, mesmo em instalações existentes. 
A nível nacional, os dados são ainda mais alarmantes. Em dez anos, entre 
2010 e 2020, 111 hospitais e 113 salas de emergência foram encerrados, 
resultando numa redução de 37.000 camas. Entretanto, os hospitais ainda 
têm uma escassez de 29.000 funcionários, incluindo 4.311 médicos. Além 
disso, a nível local, pelo menos 1,4 milhões de cidadãos não têm 
cuidados primários. Esta escassez de pessoal levou a interrupções 
crescentes nos serviços hospitalares, como longas listas de espera e 
dificuldade em obter cuidados adequados. Isto levou, como observado pelo 
ISTAT, a um ligeiro aumento da mortalidade por cancro, diabetes e 
doenças do sistema nervoso e do sistema circulatório. Enquanto isso, o 
número de doenças crónicas está a aumentar, necessitando de um nível 
mais elevado de cuidados domiciliários.

Diante desse desastre, cada região está avançando desordenadamente, sem 
um plano abrangente para a saúde pública, e essa tendência será 
exacerbada pela lei planejada sobre autonomia regional. A região da 
Calábria planeja contratar 500 médicos cubanos, enquanto no hospital de 
Mussomeli, na Sicília, três dos seis departamentos estão fechados, 
levando as autoridades locais a publicar um edital para dez médicos 
argentinos. Enquanto isso, na região do Lácio, as unidades de saúde 
privadas, representadas pela AIOP (Associação Italiana de Hospitais 
Privados), estão exigindo um aumento nos preços dos serviços de saúde, 
citando o aumento das contas de energia como pretexto. O que está 
acontecendo na região do Lácio é apenas um dos muitos sintomas da 
privatização desenfreada que vem ocorrendo na área da saúde há várias 
décadas e que, na verdade, se acelerou durante a pandemia da Covid-19. 
Devido à emergência, muitos serviços em unidades públicas foram fechados 
e milhões de serviços suspensos, o que naturalmente acabou alimentando o 
mercado privado. Os dados mostram 1,36 milhão de internações 
hospitalares a menos e 1,73 milhão de internações em hospitais-dia a 
menos, enquanto 282,8 milhões de serviços a menos foram prestados em 
2020 em comparação a dez anos antes.

MEDICINA TERRITORIAL

Como mencionei anteriormente, o regime reconheceu a crise na medicina 
geral, mas suas propostas não vão além de uma rede de clínicas 
ambulatoriais ou centros comunitários que, se fossem estabelecidos, 
poderiam, na melhor das hipóteses, garantir o diagnóstico precoce de 
doenças e um tratamento mais oportuno. Não se espera que essas clínicas 
ambulatoriais estabeleçam uma rede para identificar fatores de risco e 
implementar medidas de prevenção em toda a região. As distorções e 
convulsões sociais provocadas pelo modelo de desenvolvimento capitalista 
e sua crise causaram uma profunda mudança na geografia da região. O 
aumento da expectativa de vida resultou em um número crescente de idosos 
necessitados de cuidados. As autoridades de saúde locais abandonaram 
completamente o setor de assistência domiciliar, deixando de dispor de 
pessoal adequado e limitando-se a fornecer bônus ou vouchers para 
acessar o mercado de cooperativas de assistência credenciadas pela 
Região. Essas cooperativas, devidamente parceladas (na Lombardia, o 
componente CL – Compagnia delle opere prevaleceu naturalmente, pelo 
menos até recentemente), prestam assistência médica domiciliar, 
baseando-se principalmente na exploração da força de trabalho empregada, 
de acordo com os padrões usuais que regem o sistema de contratação. Além 
disso, o atendimento domiciliar a idosos alimenta o próspero mercado de 
cuidadores, tipicamente cidadãos de fora da UE, sujeitos às inúmeras 
exigências de seu status, ou, finalmente, o "negócio" de casas de 
repouso residenciais com mensalidades a partir de € 2.500. De qualquer 
forma, o atendimento a idosos é completamente delegado à família ou aos 
serviços sociais privados, resultando no desmantelamento da assistência 
social pelo Estado. Além disso, doenças crônicas como hipertensão e 
diabetes estão em ascensão, em grande parte devido à má nutrição e a 
alimentos cada vez mais adulterados, ou a estilos de vida potencialmente 
patogênicos ligados ao estresse relacionado ao trabalho, condições de 
vida precárias, problemas econômicos e novas formas de pobreza. Todo 
transtorno causado por sofrimento social e psicológico é medicalizado, 
enquanto se alimenta a esperança ingênua de que todo problema pode ser 
resolvido com uma pílula milagrosa (lembro-me de uma música de Renato 
Carosone, muito popular nos anos 1960). A prevenção desaparece em toda 
essa confusão. Na área médica, há muito pouca discussão sobre poluição 
ambiental e no local de trabalho, resíduos químicos, doenças causadas 
por ondas eletromagnéticas (celulares, antenas, repetidores, cabos 
elétricos, etc.), radiação nuclear (após Chernobyl e a guerra na 
Iugoslávia, quando bombas de urânio empobrecido foram lançadas no Mar 
Adriático, houve um aumento acentuado nas doenças da tireoide) e doenças 
mentais causadas por estresse relacionado ao trabalho, assédio moral e 
relacionamentos sociais e interpessoais cada vez mais conflituosos.Essa 
situação se agravou ainda mais devido à progressiva privatização dos 
serviços de saúde e, portanto, defender a saúde pública e gratuita 
certamente se justifica, visto que, da perspectiva dos trabalhadores, 
ainda estamos falando de uma parcela significativa dos salários 
indiretos. O aumento da expectativa de vida se traduziu em um número 
crescente de idosos necessitados de cuidados. A verdadeira medicina 
comunitária deve ser prioritariamente preventiva e abordar todas essas 
questões com abertura, articulando-se com grupos de bairro, associações 
ambientais, movimentos por uma alimentação mais natural, etc., atuando 
localmente. Tudo isso implica uma profunda reviravolta nas relações 
sociais e na cultura dominante que um capitalismo em profunda crise 
estrutural parece incapaz de alcançar. Seria necessário também retornar 
às formas de autogestão da saúde, típicas do movimento operário inicial, 
que encontraram novo impulso nas lutas da década de 1970. Gostaríamos de 
destacar as lutas daqueles anos contra as substâncias nocivas nas 
fábricas, a formação de grupos de risco homogêneos nas fábricas que 
valorizavam a subjetividade dos trabalhadores em detrimento da suposta 
objetividade dos técnicos de saúde ou médicos de fábrica. E depois as 
lutas de grupos feministas pela autogestão das clínicas de planejamento 
familiar, pela contracepção e pela liberdade das mulheres de decidirem 
sobre seus próprios corpos e saúde, contra o poder médico. É necessário, 
no entanto, reavivar os slogans que caracterizaram as últimas 
mobilizações do movimento pelo direito à saúde: "SAÚDE NÃO É UMA 
MERCADORIA, SAÚDE NÃO É UM NEGÓCIO", por uma medicina verdadeiramente 
preventiva e por um sistema de saúde que não seja mais uma fonte de 
lucro para capitalistas públicos e privados.A formação de grupos de 
risco homogêneos em fábricas que valorizavam a subjetividade dos 
trabalhadores em detrimento da suposta objetividade dos técnicos de 
saúde ou médicos de fábrica. E, em seguida, as lutas dos coletivos 
feministas pela autogestão dos postos de saúde, pela contracepção e pela 
liberdade das mulheres de decidir sobre seus próprios corpos e saúde, 
contra o poder médico. É necessário, no entanto, reavivar os slogans que 
têm caracterizado as últimas mobilizações do movimento pelo direito à 
saúde: "SAÚDE NÃO É UMA MERCADORIA, SAÚDE NÃO É UM NEGÓCIO", por uma 
medicina verdadeiramente preventiva e um sistema de saúde que não seja 
mais uma fonte de lucro para capitalistas públicos e privados.A formação 
de grupos de risco homogêneos em fábricas que valorizavam a 
subjetividade dos trabalhadores em detrimento da suposta objetividade 
dos técnicos de saúde ou médicos de fábrica. E, em seguida, as lutas dos 
coletivos feministas pela autogestão dos postos de saúde, pela 
contracepção e pela liberdade das mulheres de decidir sobre seus 
próprios corpos e saúde, contra o poder médico. É necessário, no 
entanto, reavivar os slogans que têm caracterizado as últimas 
mobilizações do movimento pelo direito à saúde: "SAÚDE NÃO É UMA 
MERCADORIA, SAÚDE NÃO É UM NEGÓCIO", por uma medicina verdadeiramente 
preventiva e um sistema de saúde que não seja mais uma fonte de lucro 
para capitalistas públicos e privados.

Visconte Grisi

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